自体输血( autologous transfusion,autotransfusion,AT)是指采集个体的血液或(和)血液成分并予以保存,或当其处于出血状态收集其所出血液并进行相应处理,在其需要时将其本人的血液或(和)血液成分实施自我回输的一种输血治疗方法。自体输血不仅可以节约宝贵的血液资源,减少同种异体输血,而且还可以避免输血传播疾病和同种异体免疫性输血不良反应,是一种经济、合理、科学、有效的输血方式。
自体输血根据自体血采集处理和保存方式的不同,可分为贮存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血三类。
一、自体输血发展史
自体输血的历史已有近两百年。起初,人们将体腔内的出血进行回收输注,以保证有效循环血容量,文献记载,19世纪中叶, Blundell. Highmore、 Duncan等分别将滞留在腹腔中的血液收集起来,通过处理经血管回输,此方法延续至20世纪60年代。1921年 Grant记载了将患者的自身血液进行采集、贮存后输注的方法。1964年在美国盐湖城进行了稀释式自体输血。此后,由于血液筛查技术及血库保存血液条件的不断提高,以及异体血液供应相对充足,自体输血技术逐步淡出人们视线。
在美国越南战争中,野战医院需要大量血液,由于血源得不到充分的补充,回收式自体输血重新受到重视。为了满足血液需求, Klebanoff制作了将手术野血液回收后直接注入到伤员静脉内的装置,其特点是将加有抗凝剂的生理盐水与滚柱泵吸引手术野流出的血液相混合,通过设有滤过装置的贮血器,又立刻经输血用的精细滤网过滤后输注给患者。1978年,美国匹兹堡的Orr开创了连续离心法,采用从手术野流出的血液中只收集红细胞的方法,该方法还能将红细胞洗涤干净。目前,自体输血技术在美国等西方发达国家已普遍开展,例如:在澳大利亚择期手术的患者约60%实施自体输血;在日本80% -90%的择期手术患者在术前自身备血400~600ml;在美国有的医院自体输血量已占总用血量的15%左右。
我国在20世纪40年代开始应用回收式自体输血来救治战伤、外伤伤员,1978年上海报告了血液稀释和自体输血150例,1989年中国医学科学院报告了心血管外科手术血液稀释与自体输血100例。尤其是在1998年10月1日我国实施《中华人民共和国献血法》以及2000年6月1日原卫生部颁布《临床输血技术规范》后,自体输血作为预防输血传播疾病、减少输血不良反应的一项临床输血技术正逐渐被广大医务工作者、患者及其家属所接受。
自体输血在我国部分省市医院开展取得了良好效果。
二、自体输血的优点
自体输血最大的益处就是可以避免因输注同种异体血液与血液成分导致的感染性疾病与免疫性输血反应等;为特殊群体(如含有意外抗体导致交叉配血不相容、稀有血型、因宗教信仰而拒绝使用他人血液与血液成分的患者等)提供了血液与血液成分。另外,贮存式自体输血可刺激骨髓造血干细胞分化,增加红细胞生成;稀释式自体输血可减低患者血液黏稠度,改善微循环。又由于自体输血提供了大量血液的来源,减少了同种异体血液的需求量,也可缓解血液供应紧张状况。
三、自体输血的分类
自体输血主要有三类:
1.贮存式自体输血( preoperative autologous blood donation,PAD)是在患者使用血液之前采集患者的血液和(或)血液成分并进行适当的保存,当患者需要施行输血时,将其预先采集并贮存的血液和(或)血液成分进行回输,以达到输血治疗的目的。
2.稀释式自体输血一般分为急性等容性稀释式自体输血、急性非等容性稀释式自体输血和急性高容性稀释式自体输血
(1)急性等容性稀释式自体输血( acute normovolemic hemodilution,ANH):是指在麻醉成功后手术开始前,采集患者一定数量的血液,同时输注一定数量的晶体液和胶体液以补充有效循环容量且维持其正常稳定,使血液稀释,并在患者失血后回输其先前采集的血液。
(2)急性非等容性稀释式自体输血:适用于为避免前负荷过大造成急性左心衰,在麻醉前采集患者全血,采集量为循环血容量的10%~15%,随后快速补充约2倍采血量的晶体液和胶体液(1:2),使血液稀释,采集的血液在需要时实施回输。
(3)急性高容性稀释式自体输血:是指术前快速输注一定量的晶体液和胶体液(扩充血容量达20%~25%),但不采集血液;术中的出血用等量的胶体液补充,尿液、呼吸损失水分、皮肤与手术野蒸发的水分用等量的晶体液补充,手术过程中使血容量始终维持在相对高容状态
3.回收式自体输血是指在患者手术过程中将术前已出血液或(和)手术中出血液经回收、抗凝、过滤、洗涤浓缩等处理后再回输给患者本人的一种输血方法。一般可分为术中回收式自体输血( intraoperative blood salvage,IBs)和术后回收式自体输血( postoperative bloodsalvage,PBS)。
第二节 贮存式自体输血
贮存式自体输血是在手术前数周乃至数月前,采集自身血液或血液成分保存,以备手术时使用。根据血液采集的不同,可以将其分为全血型与血液成分型,后者又可根据成分不同分为红细胞型、血浆型、血小板型等。采集造血干细胞并进行保存其实也是一种贮存式自体输血。
一、适应证和禁忌证
1、适应证
贮存式自体输血适用于大部分外科择期手术,如心外科、胸外科、血管外科、整形外科、骨科(尤其是全髖关节置换术、全髋关节失败修正术及脊柱侧弯矫形术)等,患者身体一般情足好,血红蛋白>110g/L或血细胞比容>0.33,但必要的条件是从决定在手术中应用到实她手术要有充裕的时间。
此外,体内含有多种红细胞不规则抗体所致交叉配血试验不合、伴有严重输血不良反应质再次输血、稀有血型、因宗教信仰拒绝使用他人血液等患者均是其适应证。
禁忌证
1.有疾病发作史而未被完全控制的患者采血可诱发疾病发作。
2.有献血反应史及曾发生过迟发性昏厥患者。
3.伴有冠心病充血性心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄、室性心律不齐、严重高血压等心脑血管疾病及重症患者。
4.血红蛋白<110gL及有细菌性感染的患者。
5.服用抑制代偿性心血管反应药物患者。
6一般情况下,孕妇应避免妊娠最初3个月和第7-9个月间采血。
二、采血剂量和采血方案
(一)采血剂量及频次,
一般一次采血量不超过500ml或自身总血容量的10%,最多不能超过12%[总血容量ml)=体重×7%]。对于体重<50kg的患者按每少1.0kg少采血8ml计算,儿童每次最大采血量8mL/kg。采血频次间隔至少3天,在手术前3天停止采血。
(二)采血方案
1.蛙跳式采血
适用于较大及复杂手术,要求术前贮存较多自身血液。采血后将保存最久但仍在有效期内的自身血液应用标准输血器回输给患者。蛙跳式采血日程表见表11-1。例如在第8天时进行第二次采血,并将第一天采的血回输,然后进行第三次采血。最大限度在30天内可采集到2000ml血液。在“蛙跳”采血时,可补充生理盐水、胶体液。
每袋采集量400ml
转换式采血法(采血还输法)通过此方法至术前可采集血液达1600ml.
3.步积式采血法
适用于较简单手术,要求术前提供较少自身贮血,或者某些特殊群体的血液预存。血液采集后保存,数次累加从而达到预定的血液量。
三、不良反应
1.血肿
采血部位出现血肿应立即停止采血。消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺针孔并压迫,嘱患者抬高手臂达心脏水平以上持续10分钟左右。
2.局部感染
采血部位出现红、肿、热、痛等症状,提示有感染倾向,严重者可出现疖肿、蜂窝织炎静脉炎等,应按相应治疗方法分别予以处理。
四、注意事项量
1.应用贮存式自体输血前,应充分评估患者潜在输血的可能性,否则可能造成血液浪费,如胆囊切除术疝气修补术和正常分娩等输血可能性小的手术不推荐术前储血。
2.应用自体输血前需周密计划,估计手术用血量与储血量,制订采血方案,决定是否需要使用促进红细胞生成的药物等。
3.输血科(血库)医师对每位自体输血患者必须有病史详细记录,包括现病史、既往史、传染病史及重要脏器如心、肺、肝、肾的功能状况等。
4.每次采血前常规检测血红蛋白浓度、血细胞比容、血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白,不符合采血标准者应暂缓采血�；褂ɑ颊逜BO和RhD血型以及意外抗体筛查,以防患者必要时使用同种异体血。
5.自身血液必须做好各种登记和标签,与异体血液标签有醒目的区分,标有“自体输血”字样,并填写上患者姓名性别、年龄、住院号、病区、床号、采血日期和失效日期,以及采血医护人员姓名签名。自身血液不能转让给他人使用。
6.采血前一周应补充铁剂,有条件者可同时应用重组人促红细胞生成素。
7.签署自体输血知情同意书,经治医师须与患者及其家属说明情况,包括自体输血目的、过程、涉及的危险性和可能出现的并发症等以及可能出现不可避免的意外原因(包括污染、有异物凝块、过期等)而需放弃自身血液。
第三节稀释式自体输血
血液稀释应用于临床已有40余年历史。血液稀释的原理是通过补充晶体液和胶体液降低单位体积血液中的血细胞浓度,使在等量的外科出血情况下,明显减少血细胞丢失数，减少出血量。稀释式自体输血可降低血液黏度,改善微循环灌流,减轻心脏负荷。
（一)适应证
年龄在65岁以下,心、肺,肝、肾功能正常的患者年龄可适当放宽;血红蛋白≥120g/L，血胞比容≥0.33;血小板功能正常,血小板计数≥100×109/L;术前估计失血量≥1000ml或20%的血容量,儿童或身体弱小者可依体重适当放宽。稀有血型、因宗教信仰而拒绝异体血、产生不规则抗体等患者均是其适应证。
(二)禁忌证
有严重内脏疾病或功能不全,如心肌梗死、肺动脉高压、肾功能不全等;严重贫血,血细胞比容<0.30、血小板计数≤50×109/L或血小板功能异常;伴有出凝血系统疾病、菌血症或其他感染性疾病、未纠正的休克、低蛋白血症,血浆白蛋白≤25g/L等都是其禁忌证。
冠状动脉搭桥术不是稀释式自体输血的绝对禁忌证,除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数<30%、左室舒张末压>20mmHg以及左冠状动脉主干病变等。老年或小儿患者应慎重考虑是否采用。
二、采血剂量
稀释式自体输血的血液采集场所为手术室,应根据患者年龄、体重、主要内脏功能(心肺肝肾等)情况、手术类型以及预期失血量等综合确定采血量,一般按总血容量的10%-15%计算,身体情况较好患者则可达20%~30%,简易确定方法为7.5~20ml/kg体重。其最大稀释限度为稀释后血细胞比容为0.20,血红蛋白为65g/L。在进行麻醉诱导及维持平衡后,在有效循环监测条件下,于手术失血前经患者动脉、中心静脉或周围大静脉抽取血液。体外循环时,血液采集时间于体外循环开始后更为安全。术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容(HCT)和尿量的变化,必要时应监测中心静脉压。通常胶体液和晶体液的比例为1:2,临床上常用晶体液为生理盐水、乳酸林格液,胶体液主要有白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂等。
采出的血液于手术结束前或术后回输给患者。当出血量较多时,以相反顺序将采集的自身血回输,即先输最后放出的稀释血�；厥渥蕴逖币苊獬鱿盅烦汉�,必要时可在回输前注射速效利尿剂。
三、不良反应
1.全身反应
血液稀释可导致血液黏度的下降,可能造成循环血流阻力下降,心搏出量显著增加,因舒张压的下降导致冠状血流量不足而引起心肺功能不全。当血液稀释达到一定的界限时(一般认为60~70g/L),机体耗氧量急剧下降。
2.出血倾向
在血液稀释过程中使用大量的血液代用品,可导致血小板附着功能下降和纤维蛋白形成异常,此外血浆凝血因子的稀释及末梢循环血流增加,血管扩张易导致出血。
3.红细胞凝集
用于血液稀释的血液代用品中有时可能导致红细胞凝集,因此血液黏度有时会上升。临床上应用血液稀释时Hct是在0.30以下,即0.15-0.25,对红细胞聚集的影响因不同的释剂有所差异,但对黏度变化的影响并不明显。
四、注意事项
1.在麻醉状态下,肌肉松弛剂的作用可使外周循环系统扩张,因此一定要注意补充液体以维持有效循环血容量。
2.稀释液可用晶体液和胶体液,胶体液原则上不使用血浆。采血总量与稀释液总量的比例为1:2,同时应根据患者全身情况以及重要脏器功能做适度调整。
3.当收缩压低于10.7kPa时,应输注血浆代用品或白蛋白补充循环血容量,同时应给予适当利尿剂防止肾功能障碍的发生。
4.为促进机体恢复,应在采血后数日内给予铁剂。
第四节回收式自体输血
回收式自体输血的前提是患者丢失的自身血液中红细胞基本正常,没有被破坏、污染,回收后可重新利用。按回收处理方式可分为洗涤式和非洗涤式两种,按回收处理时间可分为术中和术后两种。目前临床上一般都采用洗涤回收式自体输血。
适应证和禁忌证
(一)适应证
回收式自体输血适用于估计有大量出血的手术或已患贫血且经历手术出血有可能需要输血的手术,可应用于心外科、骨科、血管外科,泌尿外科、器官移植整形外科等手术以及创伤外科疾病如血管损伤、创伤出血、肝破裂脾破裂、骨外伤、脊柱外伤、异位妊娠破裂等。预计术中及术后出血在400mL以上的手术,儿童或身体弱小者可依据体重适当放宽。总之,除禁忌证以外的手术疾病均可为适应证。
(二)禁忌证
恶性肿瘤、胃肠道疾病、管腔内脏穿孔、超过4小时的开放性创伤、伤口感染、菌血症或
败血症、剖宫产术(羊水污染)等。
不良反应
1.出血倾向由于洗涤回收的血液中不含有血小板、凝血因子、纤维蛋白原等,大量回输可能导致凝血功能障碍、蛋白质丢失、水电解质平衡紊乱等。目前认为最适合使用术中回收式自体输血的病例是估计出血量在500-~2000ml的手术,可不输异体血。如果在3000ml以上的大量出血,必须要输注单采血小板、新鲜冰冻血浆等。
2.血红蛋白血症、肾功能不全
回收血液中可能存在血浆游离血红蛋白,吸引头不当、与导管和塑料表面的相互作用、离心率过高和蠕动泵都可能造成溶血。洗涤式回收血(Het为0.50)的游离血红蛋白在15g/L以下几乎不发生问题,而非洗涤式回收血(Het为0.10-040)的游离血红蛋白一般是在20~50g/L,回输后可能出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。
因此对于术前已有肾功能障碍患者,必须应用洗涤式回收自体输血。
3.肺功能障碍
在肺部如果发生微小血栓症,就可能引起肺功能障碍,而现在的血液
回收系统在回收时使用40-120μm微滤器,当回输血液时还要使用20~40μm的输血过滤网,因此很少发生问题。
4.弥散性血管内凝血(DIC)
长时间存留在体腔内的血液,如果同时有组织挫伤,其中大量的组织凝血活酶。一旦回输就是将微小血栓注入,再加上细菌感染,可能发生DIC。
5.细菌感染、败血症
外伤后细菌污染的血液回收后可能导致败血症。
6.其他包括空气栓塞、脂肪栓塞等。
注意事项
1.术中回收处理的血液不得转让给其他患者使用。
2术中常规回收处理的血液因经洗涤操作,其血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失，故应根据回收血量补充血小板和凝血因子。
3.如术中快速回收处理的血液因未作洗涤处理,含有大量抗凝剂,故应根据抗凝剂使用剂量给予相应的拮抗剂。
4、术中回收式自体输血的患者输后应常规使用抗生素。
5、对于回收处理的血液，回输时必须使用输血器。